vHace diez años, se lanzó una iniciativa en los Estados Unidos para fomentar la discusión médica de los servicios innecesarios. Se llama Elegir sabiamente. Para estas entrevistas, se elaboraron listas de medidas que las ochenta sociedades profesionales involucradas consideraron innecesarias o incluso dañinas según la evidencia disponible, como tratar a los niños con infecciones simples de las vías respiratorias superiores con un antibiótico. Diez años después, Elizabeth J. Rourke del Brigham and Women’s Hospital en Boston se muestra aleccionadora. Rourke habla como médico en ejercicio y educador.
En Alemania existe desde hace siete años una iniciativa similar denominada «Decisiones Klug». Elegir sabiamente tiene que ser repensado y reinventado, escribe Rourke en el New England Journal of Medicine. No basta con publicar listas de recomendaciones y confiar en que fomentarán el diálogo médico. Dado que las recomendaciones por razones políticas no deberían ser un modelo empinado para reducir los servicios, en los Estados Unidos se trata de mejorar la discusión médica, no de eliminar los servicios con poco beneficio. Esto convierte a la iniciativa en un tigre sin dientes porque no es posible probar si se ha producido una conversación.
Rourke también cree que las críticas planteadas desde el principio no se han disipado. La iniciativa ha sido acusada de que muchas recomendaciones son a expensas de otros especialistas, se refieren a servicios que de todos modos casi nunca se realizan y que nada está en las listas que realmente perjudique económicamente a los médicos. La conclusión de Rourke es clara: «Choosing Wisely ha permitido que los médicos y las sociedades médicas simulen que están actuando en contra de servicios de escaso beneficio sin verse obligados a cambiar nada sustancial».
“Quienes practican la medicina práctica ven que los abusos continúan”
¿Qué significa esta crítica para la iniciativa alemana, que cuenta con el apoyo de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM)? A diferencia de Estados Unidos, el objetivo en Alemania no es mejorar la consulta médica, sino mejorar la calidad de la indicación. En consecuencia, debe haber una razón legítima basada en la evidencia para el diagnóstico o la terapia. Es por eso que en Alemania se están publicando recomendaciones positivas y negativas, hasta ahora en número 165. «Hemos llegado a un punto en el que ya no tiene sentido publicar más recomendaciones principalmente», dice Sebastian Schellong, director médico del hospital de la ciudad de Dresde. y presidente de la comisión de consenso de la DGIM para la formulación de recomendaciones. «Ahora tenemos que ocuparnos de la implementación». Por lo tanto, Schellong y sus colegas están planeando una encuesta. “Nos interesa que los compañeros apliquen las recomendaciones. Y si no, qué los previene y qué medidas les parecen más sensatas para que se pueda avanzar en su implementación”, dice Schellong. “Los que hacemos medicina práctica vemos que los abusos continúan”.
El médico vascular identifica las dificultades de implementación en los intereses contradictorios de las fuerzas motrices. Los médicos no quieren hacer nada malo, los pacientes quieren ser tratados de la mejor manera posible y los falsos incentivos en el sistema de salud no favorecen la discusión del médico, sino los procedimientos. «Este es un cambio cultural», dice Schellong. “Los médicos deben perder interés en servicios innecesarios. Lo que podemos hacer como sociedad profesional es eliminar su miedo al fiscal, motivarlos a apoyar lo que aprendieron durante su formación y alentarlos a alejar su vida diaria de los procedimientos rápidos y hacia cambios más conversacionales. «
¿Cómo se puede lograr este cambio cultural? DGIM se enfoca principalmente en la enseñanza de estudiantes y trabaja con plataformas de enseñanza populares. “Estamos viendo un cambio de actitud entre muchos compañeros jóvenes que están pasando de los estudios a la formación especializada”, dice Schellong, “pero también necesitamos decisiones políticas para eliminar los falsos incentivos en el sistema sanitario”. Todavía no hay un presupuesto decenal, pero la iniciativa alemana todavía está lejos de alcanzar su objetivo.
